Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

1 - Recueil des premiers éléments

Mode de recueil

1 seul fichier.
Limité à 256 Mo.
Types autorisés : txt rtf pdf doc docx odt jpg png.

2 - Identification du service / partenaire qui transmet les éléments à la CRIP

3 - Identification de la personne ayant communiqué les éléments (Informateur)

Si l’anonymat est sollicité, NE PAS REMPLIR l’identification de la personne

L'informateur est

4 - Identification du ou des mineurs concernés

Mineur concerné 1

Mineur concerné 2

Mineur concerné 3

Mineur concerné 4

Autres enfants présents au domicile

5 - Identification des parents ou des responsables légaux du ou des mineurs concernés

Parent 1

Parent 2

Autre

Autorité parentale

Résidence de l'enfant

Existe-t-il un suivi social ?

Existe-t-il un suivi éducatif ?

6 - Les éléments préoccupants

DÉCRIRE, DATER ET CONTEXTUALISER LES FAITS, LES COMPORTEMENTS OBSERVÉS ET PROPOS TENUS…

7 - Information aux parents

N. B. : Conformément à l'article L. 226-2-1 du Code de l'Action Sociale et des Familles, les personnes qui mettent en œuvre la politique de protection de l'enfance, ainsi que celles qui lui apportent leur concours (partenaires institutionnels, autorité judiciaire, services publics, établissements éducatifs publics et privés…) ont l'obligation, sauf intérêt contraire de l'enfant, d'informer préalablement, selon des modalités adaptées, le père, la mère, toute autre personne exerçant l'autorité parentale ou le tuteur de la transmission d'une information préoccupante.

Les parents ou responsables légaux ont-ils été informés de la transmission des éléments d’inquiétudes, de dangers ou de risques de danger concernant leur(s) enfant(s) à la CRIP ?

Qui ?

Préciser pourquoi

8 - Éléments complémentaires à apporter sur la situation

Et éléments antérieurs


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